国家质量监督检验检疫总局：

　　根据《缺陷汽车产品召回管理规定》的相关规定，__________________ （销售商/进口商/租赁商/修理商名称）发现报告中说明的车型可能存在安全缺陷。

1. 销售商/进口商/租赁商/修理商信息：

联系人

姓名（签字）：

电话： 传真：

电子邮件：

2.车辆信息：
　2.1 车辆识别信息

　2.2 车型的特征信息：

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　2.3 缺陷车辆档案：

3. 缺陷描述：
　3.1 缺陷的详细信息，所属系统及其位置

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　3.2 可能导致缺陷的原因

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　3.3 缺陷导致的后果，包括：发生缺陷车辆的数量、事故、人员伤亡情况、索赔案件，说明可能产生的不合理危险及其严重程度

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　3.4 缺陷发生前及发生时车辆的预警和警示信息。如：异响，报警灯等。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企业名称（签章）              日 期