附2：特种设备型式试验报告

编号：                

特种设备型式试验报告

　

　

设备型式___________________

型号规格___________________

制造单位___________________

委托单位___________________

　

　

（检验检测机构授权名称）

（检验检测机构授权名称）型式试验报告

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产品名称
（设备型式）		    型号规格   
商标   
制造单位    法定代表人   
委托单位    法定代表人   
级别    试验地点   
试验依据    出厂编号   
生产日期   
　

试

验

结

论

（章）       
签发日期      年   月   日

备  注

   
签发：               审核：               主检：

（设备型式）型式试验报告

№                                                                     共     页第    页

序号 试验项目 计量单位 内容和要求 试验结果 结论 备 注

  

                  

  

                  

  

                  

  

                  

  

                  

  

                  

注 意 事 项

1.报告无“检验专用章”或型式试验检验检测机构公章无效；报告无加盖骑缝章无效。
2.复制报告未重新加盖“检验专用章”或型式试验检验检测机构公章无效；复制报告未重新加盖骑缝章无效。
3.报告无主检、审核、签发人签字无效。
4.报告涂改无效。
5.报告是对设备型式的确认，对样品本身的合格与否负责，且仅对符合送样样品的产品有效。

报 告 附 加 说 明

1.托单位地址、电话：
2.制造单位地址、电话：
3.试验地点：
4.样品情况：
5.样品接受日期：
样品试验日期：
6.试验项目有无外包：
7.型式试验检验检测机构地址、电话：