附录3：杂物电梯验收检验报告和杂物电梯定期检验报告（格式）

№：（检验报告编号）

杂物电梯验收检验报告

注册代码 ＿＿＿＿＿＿＿＿
使用单位 ＿＿＿＿＿＿＿＿
检验机构 ＿＿＿＿＿＿＿＿
 检验日期 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 

国家质量监督检验检疫总局制
  注  意  事  项

    1.本报告书适用于杂物电梯验收检验。
    2.本报告书应由计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改无效。
    3.本报告书一式三份，由检验机构、安装（或修理、改造）单位和使用单位分别保存。
    4.本报告书无检验、审核、批准的人员签字和检验机构的检验专用章或公章无效。
    5.受检单位对检验结论如有异议，应在收到检验报告之日起15日内，以书面形式向检验机构提出。

杂物电梯验收检验报告

№：

共3页    第1页

使用单位    施工性质 安装/大修/改造
设备注册代码    规格型号   
额定载重量 （kg） 额定速度 (m/s)
轿厢尺寸(mm) 长  宽  高 控制方式   
层站数 层  站  门 开门方向   
制造单位    产品出厂编号   
施工单位    安装地点   
用户设备编号    验收检验日期

年    月    日

检验依据：
1．《杂物电梯监督检验规程》
2．《杂物电梯》（JG135—2000）
3．《电梯安装验收规范》（GB10060—1993）  
主要检验仪器设备：

　

　

　

检验结论：

　

　

（检验机构检验专用章）  
 签发日期：     年    月    日

备注： 
批准：        审核：        检验：  
续报告№:

共3页    第2页

序号 项类 项目 编号 检验项目 检验结果 结论
1 1. 技术资料 1.1※ 制造相关资料      
2 1.2※ 安装相关资料         
3 1.3※ 改造（大修）相关资料      
4 1.4※ 使用相关资料      
5 2. 机房或机罩 2.1 通道      
6 2.2 门窗、消防设施、固定照明、电源插座      
7 2.3 安全间距      
8 2.4※ 断相、错相保护      
9 2.5 电气元件标志及导线端子编号      
10 2.6 主电源开关      
11 2.7.1 曳引机工作状态      
12 2.7.2※ 制动器工作状态      
13 2.7.3※ 主电源电气控制      
14 2.7.4 轮槽磨损      
15 2.7.5 运动部件的防护措施      
16 2.8.1 慢速移动轿厢      
17 2.8.2 松闸扳手、盘车轮、飞轮方向标志      
18 2.9.1 限速器可接近性      
19 2.9.2※ 限速器选型      
20 2.9.3※ 限速器铅封、校验周期      
21 2.10.1※ 接地型式      
22 2.10.2 接地连通性      
23 2.11※ 电气绝缘      
24 3. 井道 3.1 井道封闭      
25 3.2.1 检修门、活板门、清洁门      
26 3.2.2※ 检修门、活板门、清洁门开启与锁闭      
27 3.3 井道隔障      
28 3.4 顶部间距      
29 3.5※ 极限开关      
30 3.6※ 下行防障碍装置      
31 3.7 线管、线槽的敷设      
32 4. 轿厢与对重 4.1※ 主参数及轿厢面积        
33 4.2 轿顶停止开关及照明装置      
34 4.3※ 单入口等无轿门轿厢的入口保护装置      
35 4.4.1※ 安全钳设置      
36 4.4.2※ 井道底部空间设计      
37 5. 5.1※ 悬挂钢丝绳或链条选用及钢丝绳磨损情况      
38 5.2.1 绳端固定        
续报告№: 

共3页    第3页

序 号 项类 项目 编号 检验项目 检验结果 结论
39 5. 5.2.2 链条与链轮啮合      
40 5.3※ 卷筒上钢丝绳保留长度及绳槽偏角      
41 5.4※ 钢丝绳直径比      
42 5.5 钢丝绳张力调节      
43 6. 层门 6.1 层、轿门地坎距离      
44 6.2 门扇与门扇、门套间隙      
45 6.3 层门运行状况      
46 6.4.1※ 门锁及啮合      
47 6.4.2※ 紧急开锁装置      
48 6.5※ 层门联锁保护      
49 6.6 悬挂机构      
50 6.7 呼梯按钮、楼层显示、到站钟      
51 6.8 铭牌及标志       
52 7. 底坑 7.1 底坑环境       
53 7.2※ 底坑停止开关和电源插座      
54 7.3.1 附加缓冲器      
55 7.3.2 轿厢、对重缓冲装置      
56 7.4 限速器绳的张紧轮      
57 8. 功能试验 8.1※ 曳引试验      
58 8.2※ 安全钳试验      
59 8.3※ 制动试验      
60 8.4※ 超载试验      
   9. 其它           
             
注：带“※”项为重要项目。

№：（检验报告编号）

杂物电梯定期检验报告

注册代码 ＿＿＿＿＿＿＿＿
使用单位 ＿＿＿＿＿＿＿＿
检验机构 ＿＿＿＿＿＿＿＿
 检验日期 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　

国家质量监督检验检疫总局制
  注 意 事 项

    1.本报告书适用于杂物电梯的定期检验。
    2.本报告书应由计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改无效。
    3.本报告书一式二份，由检验机构和使用单位分别保存。
    4.本报告书无检验、审核、批准的人员签字和检验机构的检验专用章或公章无效。
    5.受检单位对检验结论如有异议，应在收到检验报告之日起15日内，以书面形式向检验机构提出。

杂物电梯定期检验报告

№：

共2页    第1页

使用单位   
设备注册代码    规格型号   
额定载重量 （kg） 额定速度 （m/s）
轿厢尺寸（mm） 长  宽  高 控制方式   
层站数   层  站   门 开门方向   
制造单位    产品出厂编号   
安装单位    安装地点   
用户设备编号    验收检验日期

    年  月  日

检验依据：
1.《杂物电梯监督检验规程》
2.《杂物电梯》（JG135－2000）
3.《电梯安装验收规范》（GB10060－1993）  
主要检验仪器设备：

　

　

　

检验结论：

　

　

（检验机构检验专用章）  
签发日期：     年    月    日

备注 
批准：        审核：        检验：  
续报告№: 

共2页     第2页

序 号 项类 项目 编号 检验项目 检验结果 结论
1 1. 1.4※ 使用相关资料      
2 2. 机房或机罩 2.2 门窗、消防设施、固定照明、电源插座      
3 2.4※ 断相、错相保护      
4 2.7.1 曳引机工作状态      
5 2.7.2※ 制动器工作状态      
6 2.7.3※ 主电源电气控制      
7 2.7.4 轮槽磨损      
8 2.7.5 运动部件的防护措施      
9 2.8.1△ 慢速移动轿厢       
10 2.8.2△ 松闸扳手、盘车轮、飞轮方向标志      
11 2.9.3※ 限速器铅封、校验周期      
12 2.10.2 接地连通性      
13 2.11※ 电气绝缘      
14 3. 井道 3.5※ 极限开关      
15 3.6※ 下行防障碍装置      
16 4. 4.2 轿顶照明及停止开关       
17 4.3※△ 单入口等无轿门轿厢的入口保护装置       
18 5. 5.1※ 悬挂钢丝绳或链条选用及钢丝绳磨损情况      
19 5.2.1 绳端固定      
20 5.3※ 卷筒上钢丝绳保留长度及绳槽偏角      
21 5.5 钢丝绳张力调节      
22 6. 层门 6.2 门扇与门扇、门套间隙      
23 6.3 层门运行状况      
24 6.4.1※△ 门锁及啮合      
25 6.4.2※△ 紧急开锁装置      
26 6.5※ 层门联锁保护      
27 6.6△ 悬挂机构      
28 6.7 呼梯按钮、楼层显示、到站钟      
29 6.8 铭牌及标志      
30 7. 底坑 7.1 底坑环境      
31 7.2※ 底坑停止开关和电源插座       
32 7.3.1 附加缓冲器      
33 7.3.2 轿厢、对重缓冲器      
34 7.4 限速器绳的张紧轮      
35 8. 功能试验 8.2※ 安全钳试验      
36 8.3 ※ 制动试验       
   9. 其它            
               
注：带“※”项为重要项目。