附件4：机电类特种设备施工单位许可条件鉴定评审报告

申请单位：
经申请单位确认的申请施工类别
设备种类 设备类型 施工类别 施工等级 限定参数
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
现场评审日期：
评审组成员名单：
姓名 所在评审机构或工作单位 评审组中职务 职称 签字
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
通报评审报告会申请单位参加成员名单
姓名 所在部门 职务 职称 签字
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
续报告
申请单位的基本情况 　

　

　

　

　

　

现场评审工作概况 　

　

　

　

　

　

评审组评定意见 　

　

　

　

　

　

评审机构评审结论 　

评审机构负责人签字：                                                           （评审机构印章） 年 月 日